Recommendations for local-regional anesthesia during the COVID-19 pandemic / Recomendações para realização de anestesia loco-regional durante a pandemia de COVID-19

Abstract Since the beginning of the COVID-19 pandemic, many questions have come up regarding safe anesthesia management of patients with the disease. Regional anesthesia, whether peripheral nerve or neuraxial, is a safe alternative for managing patients with COVID-19, by choosing modalities that mitigate pulmonary function involvement. Adopting regional anesthesia mitigates adverse effects in the post-operative period and provides safety to patients and teams, as long as there is compliance with individual protection and interpersonal transmission care measures. Respecting contra-indications and judicial use of safety techniques and norms are essential. The present manuscript aims to review the evidence available on regional anesthesia for patients with COVID-19 and offer practical recommendations for safe and efficient performance.

Resumo Desde o início da pandemia de COVID-19, muitas questões surgiram referentes à segurança do manejo anestésico de pacientes acometidos pela doença. A anestesia regional, seja esta periférica ou neuroaxial, é alternativa segura no manejo do paciente COVID-19, desde que o emprego de modalidades que minimizam o comprometimento da função pulmonar seja escolhido. A adoção dessa técnica anestésica minimiza os efeitos adversos no pós-operatório e oferece segurança para o paciente e equipe, desde que sejam respeitados os cuidados com proteção individual e de contágio interpessoal. Respeito às contraindicações e emprego criterioso das técnicas e normas de segurança são fundamentais. Este manuscrito tem por objetivo revisar as evidências disponíveis sobre anestesia regional em pacientes com COVID-19 e oferecer recomendações práticas para sua realização segura e eficiente.

Vias aéreas e conteúdo gástrico no paciente obeso: [revisão] / The airways and gastric contents in obese patients: [review] / Vías aéreas y contenido gástrico en el paciente obeso: [revisión]

Justificativa e objetivos: O presente artigo teve como objetivo rever as referências bibliográficas e questionar o conceito de que o obeso deve ser considerado de estômago cheio, questionando, consequentemente, a forma como a via aérea deve ser abordada na indução da anestesia geral, considerada de difícil acesso devido à obesidade. Conteúdo: Classicamente, o paciente obeso é considerado de estômago cheio, levando a condutas protetoras das vias aéreas durante a indução da anestesia geral. Frequentemente, são realizadas intubações com o paciente acordado ou intubação de sequência rápida. Porém tal conceito baseia-se em um único trabalho da literatura, citado por diversos outros autores. O obeso também é considerado difícil de intubar, criando receio a respeito do sucesso da abordagem da via aérea. Os trabalhos da literatura, entretanto, contestam tais conceitos, o que leva ao questionamento das técnicas de acesso às vias aéreas. Conclusões: Os trabalhos da literatura mostram que o esvaziamento gástrico no obeso não é lentificado como se acreditava, assim como o conteúdo gástrico não é maior que no paciente não obeso; portanto, a intubação em plano anestésico pode ser realizada com segurança. Apesar de a obesidade, isoladamente, não causar falha na intubação, outros sinais podem ser usados para prever intubação difícil.

Background and objectives: The objective of this study was to review the literature and to question the concept that obese patients should be considered as having a potential full stomach and, therefore, question how the airways, considered as of difficult access due to obesity, should be approached during anesthetic induction. Contents: Classically, obese patients are viewed as having a potential full stomach, leading to conducts to protect the airways during anesthetic induction. Frequently, awake intubation or rapid sequence intubation is performed. However, this concept is based on a single study, which has been cited by other authors. Obese patients are also considered difficult to intubate, raising the concern on the successful approach of the airways. However, studies in the literature question this concept, leading to questioning of the techniques used to access the airways. Conclusions: Studies in the literature demonstrate that gastric emptying is not slowed in obese patients as previously believed, and gastric contents are not greater in this patient population; intubation can, therefore, be safely done after anesthesia. Although obesity alone does not lead to failure to intubate, other signs can be used to predict difficult intubations.

Justificativa y objetivos: El presente artículo tuvo el objetivo de analizar nuevamente las referencias bibliográficas y de cuestionar el concepto de que el obeso debe ser considerado como de estómago lleno, cuestionando, por tanto, la forma como la vía aérea debe ser abordada en la inducción de la anestesia general considerada de difícil acceso a causa de la obesidad. Contenido: Clásicamente, al paciente obeso se le considera como de estómago lleno, conllevando a conductas protectoras de las vías aéreas durante la inducción de la anestesia general. A menudo se realizan intubaciones con el paciente despierto o intubación de secuencia rápida. Sin embargo, tal concepto se basa en un solo trabajo de la literatura, citado por diversos autores. El obeso también se considera difícil de intubar, creando un recelo respecto del éxito del abordaje de la vía aérea. Los trabajos de la literatura, sin embargo, refutan tales conceptos, lo que nos lleva a cuestionar sobre las técnicas de acceso a las vías aéreas. Conclusiones: Los trabajos de la literatura muestran que el vaciamiento gástrico en el obeso no es lentificado como se creía, como también el contenido gástrico no es mayor que en el paciente no obeso, por lo tanto, la intubación en la anestesia puede ser realizada con seguridad. A pesar de que la obesidad aisladamente no cause una falla en la intubación, otras señales pueden ser usadas para prevenir la intubación difícil.

Bougie / Bougie / Bougie

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As situações de via aérea difícil expõem o anestesiologista à necessidade de rápida atuação, muitas vezes necessitando de dispositivos complementares para garantir a permeabilidade destas vias. Porém muitos destes dispositivos são dispendiosos e necessitam treinamento para seu emprego. É apresentado aqui dispositivo simples, descartável e que pode ser confeccionado pelo próprio anestesiologista, tornando-o ferramenta de baixo custo: o bougie. CONTEÚDO: O bougie consiste de introdutor que, inserido na traquéia, ajuda a orientar a introdução da cânula traqueal. Por ser ferramenta simples, de fácil manipulação e de baixo custo, mostra-se extremamente útil nas situações de via aérea difícil inesperada. CONCLUSÕES: O bougie mostrou-se uma valiosa ferramenta no arsenal anestesiológico, estando bem indicado num amplo espectro de situações.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Difficult airways require fast action by the anesthesiologist often requiring complementary devices to ensure patent airways. However, several of those devices are expensive and require training in order to be used. The bougie, a simple and disposable device can also be manufactured by the anesthesiologist, making it a low cost tool. CONTENTS: Bougies are composed of one introducer that when inserted in the trachea helps orienting the introduction of the tracheal tube. It is a simple tool, easy to use, low in cost, and has been shown to be very useful in unexpected difficult airways. CONCLUSIONS: The bougie has shown to be a valuable tool in the armamentarium of the anesthesiologist, and it is indicated in a wide range of situations.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las situaciones de vía aérea difícil obligan al anestesiólogo a actuar rápidamente, muchas veces necesitando dispositivos complementarios para garantizar la permeabilidad de esas vías. Sin embargo, muchos de esos dispositivos son caros y necesitan un entrenamiento para su uso. Aquí presentamos un dispositivo sencillo, desechable y que puede ser confeccionado por el mismo anestesiólogo, convirtiéndolo así en una herramienta de bajo coste: el bougie. CONTENIDO: El bougie es un introductor que insertado en la tráquea, ayuda a orientar la inserción de la cánula traqueal. Por ser una herramienta muy sencilla, de fácil manejo y de bajo coste, es muy útil en las situaciones de vía aérea difícil inesperada. CONCLUSIONES: El bougie fue una valiosa herramienta en el arsenal anestesiológico, siendo muy bien indicada en una amplia gama de situaciones.

Anestesia para cesariana em gestante com hipoplasia de aorta distal: relato de caso / Anesthesia for cesarean section on a pregnant woman with hypoplasia of the distal aorta: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Anomalias vasculares maternas, potencialmente graves para o feto, podem colocar em risco a perfusão uterina, suscitando cuidados ainda maiores por parte da equipe anestésica. O objetivo deste relato foi mostrar a conduta anestésica para operação cesariana em uma gestante com hipoplasia de aorta distal, logo abaixo da emergência das artérias renais, com estenose da artéria renal e ausência de artérias ilíacas. RELATO DO CASO: Paciente de 30 anos, 54 kg, na segunda gestação com uma cesariana anterior sem intercorrências. Durante a realização de ecografia gestacional na 12ª semana observou-se interrupção da aorta logo abaixo da saída das artérias renais. A paciente foi encaminhada para a realização de cineangiocoronariografia que mostrou hipoplasia da aorta distal abaixo das artérias renais, com ausência das artérias ilíacas. Durante a investigação clínica a paciente mostrou-se assintomática, com exceção de hipertensão arterial e claudicação aos grandes esforços. A paciente foi submetida à anestesia peridural contínua, com titulação da dose anestésica necessária à realização da cesariana. Inicialmente foram injetados 50 mg de bupivacaína a 0,5 por cento sem vasoconstritor e 10 µg de sufentanil. Quinze minutos após, a anestesia foi complementada com mais 25 mg de bupivacaína a 0,5 por cento, o que foi suficiente para atingir adequado nível de bloqueio. A cesariana transcorreu sem intercorrências e a criança nasceu em boas condições clínicas. CONCLUSÕES: O uso de anestesia peridural contínua com doses fracionadas demonstrou ser uma técnica anestésica segura para a realização desse procedimento por reduzir os riscos de hipotensão arterial materna inerente ao bloqueio espinal e também por minimizar a transferência placentária de fármacos, que ocorrem quando do emprego da anestesia geral. A titulação de fármacos através do cateter peridural possibilitou atingir nível anestésico adequado à realização do ato cirúrgico.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Maternal vascular anomalies, potentially severe for the fetus, can jeopardize uterine perfusion, which demands more caution by the anesthesiology team. The objective of this report was to demonstrate the anesthetic conduct for a cesarean section on a pregnant woman with hipoplasia of the distal aorta, just below the renal arteries, with stenosis of the renal artery and absence of the iliac arteries. CASE REPORT: This is a 30-year old patient, weighing 54 kg, on her second pregnancy, with a history of an uncomplicated cesarean section. During the gestational echocardiography on the 12th week, it was observed an interruption of the distal aorta, just below the renal arteries. The patient was referred for coronary angiography, which demonstrated hypoplasia of the distal aorta, just below the renal arteries, and absence of the iliac arteries. During the clinical investigation, the patient remained asymptomatic, except for hypertension and claudication during great efforts. She underwent continuous epidural anesthesia and the dose of the anesthetic was titrated as needed for the cesarean section. Initially, 50 mg of 0.5 percent bupivacaine without vasoconstrictor and 10 µg of sufentanil were administered. After 15 minutes, anesthesia was complemented with 25 mg of 0.5 percent bupivacaine, which was enough to achieve an adequate level of blockade. The cesarean section was performed without intercurrences, and the fetus was born in good clinical conditions. CONCLUSION: The use of continuous epidural block in fractionated doses demonstrated to be a safe anesthetic technique for this procedure because it reduces the risks of maternal hypotension, inherent to the spinal block, and also minimized the placentary transference of drugs, which is the case with general anesthesia. Titration of drugs through the epidural catheter allowed reaching an adequate anesthetic level for this type of surgery.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Anomalías vasculares maternas, potencialmente graves para el feto, pueden colocar en riesgo la perfusión uterina, suscitando cuidados mucho más puntuales por parte del equipo anestésico. El objetivo de este relato fue mostrar la conducta anestésica para operación en cesárea en una embarazada con hipoplasia de aorta distal, bien debajo de la emergencia de las arterias renales, con estenosis de la arteria renal y falta de arterias ilíacas. RELATO DEL CASO: Paciente de 30 años, 54 kg, en el 2° embarazo con una cesárea anterior sin intercurrencias. Durante la realización de ecografía de gestación en la 12ª semana se observó una interrupción de la aorta bien debajo de la salida de las arterias renales. A la paciente se le realizó cineangiocoronariografía que mostró hipoplasia de la aorta distal por debajo de las arterias renales, con ausencia de las arterias ilíacas. Durante la investigación clínica la paciente se mostró asintomática, con excepción de hipertensión arterial y claudicación a los grandes esfuerzos. La paciente fue sometida a la anestesia peridural continua, con titulación de la dosis anestésica necesaria para la realización de la cesárea. Inicialmente se inyectaron 50 mg de bupivacaína a 0,5 por ciento sin vasoconstrictor y 10 µg de sufentanil. Quince minutos después, la anestesia fue complementada con 25 mg más de bupivacaína a 0,5 por ciento, lo que fue suficiente para alcanzar un adecuado nivel de bloqueo. La cesárea transcurrió sin intercurrencias y el niño nació en buenas condiciones clínicas. CONCLUSIONES: El uso de anestesia peridural continua con dosis fraccionadas demostró ser una técnica anestésica segura para la realización de este procedimiento por reducir los riesgos de hipotensión arterial materna inherente al bloqueo espinal y también por minimizar la transferencia placentaria de fármacos que ocurren cuando se usa la anestesia general. La titulación de fármacos a través del catéter...